远程“电子调药” 当强迫症患者脑中植入电极

　　在田毅26岁的人生中，有近10年都和强迫症相伴。

　　从17岁开始，强迫性的穷思竭虑占据了他生活中的绝大多数时间，他会反复去思考一些在外人看来“没有意义”的问题。他怀疑自己得了巨人症，也怀疑自己有艾滋病，仅仅只是看到这些疾病的名称，他就会开始反复思考。上网查资料，一一对照自己身上的症状，如果不能够排除，他会反复向他人确认，包括父母和医生。

　　当医生说到“你好像有点杞人忧天？”他便开始害怕天会塌下来。

　　类似这样的强迫思维是强迫症的一种。它和频繁洗手、频繁检查门有没有关紧不同，更透支着患者的精神能量。

　　强迫症是精神科最难治的疾病之一。据统计，我国强迫症(OCD)的终生患病率达2.4%，然而在现有的多种药物组合或药物联合心理治疗的情况下，仍有约半数患者疗效不佳，更有20%-30%最终成为“难治性强迫症”。

　　11月15日，在上海市精神卫生中心，田毅脑中像头发丝一样微不可见的电极开机了。此前一个月，医生在田毅脑中植入了一枚触达了大脑双侧8个触点的电极。

　　“开机”相当于手机寻找信号、收音机寻找频率。医生每调整一次参数都会问田毅，“感觉怎么样？”一边询问田毅的情绪体验，一边探索合适的配对触点以及合适的电压、脉冲等参数。

　　开机过程耗时近2小时，这也是中国大陆精神专科医院内进行的第一例功能神经外科手术。

　　被困在强迫思维里十年

　　在脑中安装一个电极，然后开机，调整参数。

　　田毅自己能清晰地看见这个过程。没有任何外部的线路和自己的大脑连接，医生手中的iPad相当于蓝牙遥控器，医生每在iPad调整一次都会问田毅，“感觉怎么样？”

　　他有些紧张，“每调一次参数都会有一种酥酥麻麻的感觉”，有时会伴随着面部肌肉抽搐。上海市精神卫生中心功能神经外科的副主任卓恺明说，医生会根据频率的高低，刺激的强弱大小，寻求最适合患者本人的参数设置。

　　开机手术刚刚结束的10天，田毅留在医院观察，他的电极参数仍在调整。但效果不是一两天能呈现的。他的强迫思维依然存在，暂时没有缓解。

　　田毅的强迫症从17岁开始，他从书籍当中看到一些病症的名字，比如巨人症、艾滋病，他就开始对应自身，反复思考自己是否会患病。如果没有把患病的可能排除，他就会在吃饭、上课、睡觉的时间反复思考。田毅回忆，自己有70%的时间都在思考这些问题，只有30%的时间能够专注到学习。“觉得自己很怪，好像哪根筋有问题。”受到强迫症的困扰，田毅成绩下滑，高考时没有考上理想大学，读了一所大专。

　　这些年来，田毅没有特别信赖的同学，母亲扮演了他的治疗师。起初，田毅的母亲不理解，甚至还骂过田毅，“你真的是没事找事，你是不是不想读书。”田毅的母亲认为那是懒，是逃避学习的借口。

　　直到有一天，17岁的田毅从学校回来跟她说，“妈妈，我很痛苦，妈妈救救我。”

　　田毅的母亲开始意识到，问题是不是没那么简单？她开始带着田毅就医。诊断没有经历什么波折，很快确诊为强迫症。但一家人，没有人了解这个病。

　　卓恺明医生说，确诊的强迫症患者，常常是按照七步洗手法洗手，少了一个步骤就折返从头开始，洗一次手，5分钟、10分钟甚至半小时。

　　强迫行为，重复行为，更容易看到，所以更容易被外人理解，但强迫性思维，是人脑里看不见的反复出现的念头，要被身边的人理解接纳是一个漫长的过程。

　　田毅的强迫症只体现在思维上，脑海中总被一些想法困住，这些想法一旦寻找到答案，也会有短暂的片刻使他的注意力回到生活本身。他能从泥潭中暂时走出来呼吸一下，但过不了多久，每个阶段又会有新的问题出现，他会一次一次回到泥潭中去。“活得比较辛苦。”他说。

　　由于当时症状相对轻微，当地的医生也没有说明利害关系，田毅的母亲心里难以接受，但又觉得可能不是多大的障碍。

　　一开始田毅通过服用抗强迫的药物进行治疗，吃的药剂量不大。他还是一直有新的问题，一直有新的担忧，田毅的母亲就一直帮忙解决问题，帮他分析，“一直是我们娘俩，在不断地找问题，找答案，找解决的方案。”田毅母亲说，这10年来，自己就像解方程的老师一样，田毅来一个问题，她解答一个问题。

　　10年中，田毅想的一些问题跟两性相关，母子之间也无法回避这个问题，一开始虽然有些难以启齿，但是为了孩子的健康，已经没有什么可忌讳的了，“他什么都跟我说，也只能跟我说。只要他能好，反正他也是成年人了，在两性问题上面，我也跟他讲得很透彻。”田毅的母亲说，田毅的父亲也挺好，但是父子俩说不上话，很多时候还是只有她来帮忙分析问题。

　　寻求解法

　　去年10月，田毅和女朋友分手之后，症状加重。“没承受住，人有点崩溃。”这个时候他反复思考的内容集中在两性关系，他觉得分手是因为自己做得不好，怀疑自己是不是做错了什么，反复思考跟女朋友相处的生活场景和细节。

　　这些问题像一种闯入性的思维长期影响着他，他找不到答案，“没有一个信服的结论可以跟自己讲，让自己放下这些事。”过了一年多，他还没寻找到答案，“没有答案，我就一直会放在心上。”

　　10年来，田毅换过多种药物，能勉强维持学习和生活。他每天都要吃药，早上三种药共吃7粒，晚上吃5粒。他觉得长期吃药让自己变胖了，还会偶尔手脚发抖。

　　除此之外，他还尝试了心理治疗，电休克、经颅磁等物理治疗。电休克会让他忘记一些事情，比如一些人的名字，“但是我最想忘记的这些问题，它没让我忘记掉。”

　　田毅的母亲说，“就算没效果，我也让他做，我觉得时间长了，总会有效果。”比如电休克，这是住院期间，她建议医生尝试的，“医生说对强迫症效果不好，但是我觉得既然住院了就试试看，因人而异，万一好了呢。”尝试过后，才知道确实没有太大效果。

　　最近一年多来，除了睡觉，田毅几乎整日都在思考，没有休息的时间。田毅的母亲说，随时都要做好准备聊一聊，“没法活了。”这一年中，有半年的时间，田毅都在不断住院。

　　在强迫症量表测试中，强迫思维占据你多少时间，田毅选择了几乎全部的时间。“不管我在做什么，都转移不了，一直都在脑子里。”

　　量表中的问题还有，你会想一些无意义的事情吗？田毅觉得，这些问题对正常人来说确实是无意义，但是对自己来讲至关重要。量表中另一个问题是关于对强迫思维的抗衡，田毅选择了基本屈服。

　　今年上半年，田毅在医院进行了两个月系统化的心理治疗，叫认知行为疗法，一共接受了二十几次的心理治疗，主要采用的是暴露反应术治疗法。田毅说，暴露疗法，似乎对有强迫行为的人特别有用。比如其他一些患者，他们看到脏的东西会恐惧会害怕，医生就会让这些患者去接触那个脏的东西。

　　“当你焦虑的时候，你去体会那种焦虑，采用这种暴露的方法，让患者能够看到即使你不做强迫行为，这种焦虑感也会逐渐下降。”韩慧琴医生说。医生会根据痛苦程度，选择暴露的等级，逐步暴露的过程，其实就是忍受强迫思维带来的焦虑而不采用强迫行为去缓解。

　　田毅上网查暴露疗法，想要知道自己怎么才能配合完成治疗。暴露自己的想法，害怕什么就暴露什么，“但是我没有一个特别害怕的东西。”他说，在治疗中，其他人暴露之后，焦虑值会一下子上升，但他始终没有这个体验。

　　这时，脑深部电刺激手术(deep brain stimulation，简称DBS)的疗法开始走入他们的视野。这是一种微创、可调节、可逆、不良反应少的神经调控技术，主要将电极植入到患者脑内，运用脉冲发生器刺激其大脑深部的某些神经核，纠正异常的大脑电环路，从而改善患者的精神异常症状。DBS疗法已逐渐成为脑科学、精神疾病研究的热点，被认为是治疗难治性重性精神障碍的极富发展前景和想象力的治疗手段。

　　作为上海市精神卫生中心强迫症诊治中心的负责人，王振副院长介绍，与药物治疗相比，DBS起效更快，术后1月开机时即可初步见效，至2-3个月调整刺激参数后，症状通常能获得更明显好转。

　　决定尝试脑机接口

　　对于DBS，田毅顾虑很多，他也像其他患者一样害怕担心，副作用是什么？有没有后遗症？但是他首先怀疑的问题是，自己究竟是不是强迫症？如果不是，那这个手术岂不是白做了？

　　上海市精神卫生中心卓恺明医生在和田毅接触的过程中发现，如果提及手术会造成的微创伤口，田毅也会反复陷入对伤口的恐惧，会不会有疤，会不会留有洞，反复想，反复问，“很可能因为你说的一句话已经勾起了他的这个强迫性思维。”

　　住院期间，田毅的母亲也认识了其他强迫症患者，还加入了强迫症患者的社群组织，有一些病友已经进行过DBS这个手术。有一位病友也和田毅一样，“几乎时时刻刻每分每秒都在强迫都在痛苦在煎熬。”

　　田毅的母亲了解到的情况是，手术之后，大多数人或多或少都会有改善，有的人改善了30%。有一位患者母亲说，安装脑机接口之后90%的症状消失了。对方说，过去自己的孩子整天躺在床上，连基本生活也不行。这些信息给了田毅母亲信心。

　　但是田毅在了解到这些情况之后，仍未释然。在手术面前，强迫思维似乎继续开始胶着在脑子里，“我究竟是不是强迫症？”而这种怀疑本身，也就是一种强迫症状。

　　在第一次见到田毅的时候，上海市精神卫生中心的韩慧琴医生对母子的印象是焦虑和纠结。她给了田毅很多资料，其中一项是手术动画拆解，从视频里直观感受手术过程。

　　在和韩慧琴医生交流的过程中，他依然很担心发生一些不能预知的严重后果，把手术想象得极端可怕，这也是几乎所有强迫症患者的共性症状。韩慧琴医生给了他两个星期的考虑时间。但韩慧琴医生也告知了田毅，无论给多长时间考虑，患者本人的思维模式决定了可能最后还是无法决定做不做手术。

　　田毅听从家人的建议决定试试看，极端痛苦和不确定之间，他选择了手术，这几乎是最后的救命稻草。

　　韩慧琴医生为田毅做了术前评估，包括强迫症的量表评估，自杀风险评估，抑郁程度评估，身体各项指标，头颅CT、胸部X片、血常规、肝肾功能、凝血等一系列的检查。结果显示，田毅在耶鲁布朗强迫症状量表测量中，评分达到了30分，总分40分，他属于重度强迫症。

　　在系统化的药物治疗、心理治疗以及物理治疗之后，仍然是重度的情况下，算是难治性强迫症。卓恺明医生介绍，物理治疗包括磁刺激治疗、电刺激治疗等没有侵入性的微创方法，在这些方法都没有效果的情况下，才会对患者提出DBS手术的建议。

　　10月19日，进行完一系列评估和准备之后，医院给田毅剃了个头，准备做手术。

　　手术总体上分为两步，第一步是电极植入，第二步是脉冲发生器的植入。安装头架，CT扫描，确定点位，先在头皮上做一个小切口，颅骨上钻一个小孔，通过计算机去制定靶点手术路径，确定从什么地方植入，然后把头发丝那么细的两个电极放进去，大概三个小时完成手术。

　　田毅的这次手术全程在上海市精神卫生中心完成，这也是中国大陆精神专科医院内进行的第一例功能神经外科手术。华山医院神经外科的团队负责将电极精准植入田毅的伏隔核及内囊前肢双靶点。

　　此前，该手术已在华山医院实施10余例，此次是在精神专科医院实施的第一例手术。华山医院派出的神经外科手术团队，包括外科医生、麻醉师和手术护士等，上海市精神卫生中心也组建了多学科团队。华山医院、上海市精神卫生中心分别是国家神经疾病医学中心、国家精神疾病医学中心，两大中心建立数据共享，开启采用外科微创手术治疗一系列难治性精神疾病的临床研究，共同探索精神脑部疾病的新途径。

　　卓恺明医生介绍，伏隔核区域在大脑中类似关键节点，很多神经通路会经过这个位置，与多巴胺、五羟色胺、神经调控通路、神经递质密切相关，这是一个潜在的核心靶点位置。而内囊前肢相当于一个数据总线，是神经纤维传导，扮演着主要信息传导的角色，对这个位置进行调控也可以控制重复性的思维产生。

　　术后，田毅在医院度过了他的26岁生日。到11月15日正式开机之前，接近一个月的时间，脑部的电极并没有开始工作，等待伤口愈合的同时，也是一个调整的过程。

　　远程“电子调药”

　　11月24日，田毅出院回家了。截至目前，他的强迫思维依然没有太多改善。田毅的母亲原来预想的效果是，立竿见影。她想着，都直接对大脑进行干预了，应该一放进去就好了。她继续咨询其他病友，做过手术的患者给出的回答是，等待参数调好的那一天。

　　因为家不在上海，此后他将在老家远程完成参数调整。

　　调参数是一个精准的调药过程，韩慧琴医生说，田毅脑中就像安装了一个脑起搏器，而调整参数就像是调整电子药，“只不过它可能比药物调起来会更精准一点。”麻的感觉，面部肌肉的颤动，这些都能在实时调整中看到反应，更能直观快速地更改“电子药”。

　　卓恺明医生则解释，远程调控和面对面调控是两种不同的设备。

　　远程调控有一台专门的机器，和田毅视频连线，田毅手上会有一个信号接收器，他要自己选择同意接收信号。两边仍然是一边交流一边调整。未来6个月内将会关注参数设置，每过几天就会进行一次参数调整。

　　安装了电极之后，就像心脏病患者安装了心脏起搏器，没有什么有线的连接，患者本人可以自由活动。唯一特殊的是，电极也需要电。在田毅锁骨下方，医生在他的皮肤下安装了一块电池，也叫脉冲发射器。

　　目前给田毅安装的电池大概能使用一年，一年后，田毅需要根据情况更换电池，如果参数稳定，效果好，也可以更换永久性的电池，那样的电池可以使用20年。

　　王振说，经DBS治疗后，多数患者可减少抗精神病药物的用量甚至停药，并达到最佳临床治疗效果。不仅如此，DBS有不同的程控方式，患者可以根据自己的情况选择来医院现场程控或者远程程控，大大提升便利度，“基于精神症状评估的个体化精准调控，使得难治性强迫症的个体化治疗成为可能”。

　　但是到底要把电极放到什么位置，到底要用哪个刺激参数(刺激频率、幅值、脉宽等)，这些仍然需要进行更多的临床研究。

　　此前，DBS手术在帕金森病人身上得到广泛应用，国内最早于上世纪90年代引进。相比上世纪中叶风靡一时、结果声名狼藉的脑叶切除或毁损术而言，DBS手术可逆、微创特点，使得远期出现人格改变与认知功能受损风险大为减小。目前国内外在抑郁症、精神分裂症等难治性精神疾病的治疗上也开始进行了初步尝试，与本次相比，其流程、设备原理都是相似的，只是不同的手术在脑中植入的位置不一样。当然，对其疗效仍存有争议。

　　完成田毅的强迫症脑机接口手术后，最近，又有一例精神分裂症在上海精神卫生中心完成了DBS手术。除此之外，厌食症也可能适用这一手术。

　　回家两天，田毅的饮食正常，睡眠稍微有些差。母子俩不再想办法对抗强迫思维，“解决也解决不掉，只能放在那里。”

　　以前田毅可能会自己拼命想把问题解决掉，现在他索性不解决了，“就是光承受着那个难受。”他在等待着专属于自己的电子药尽快起效。

　　(田毅为化名)

　　新京报记者 朱清华 【编辑:卞立群】